INVOERING ZORGPRESTATIEMODEL
De vergoeding van jouw behandeling
Nieuwe manier van consulten registeren en betalen
Op 1 januari 2022 is in de geestelijke gezondheidszorg het Zorgprestatiemodel ingevoerd. Vanaf dat moment worden consulten anders geregistreerd en betaald. Alleen de manier van registreren en betalen verandert. Welke zorg je krijgt verandert niet.
In het nieuwe model worden de consulten (je afspraken) in rekening gebracht. De consulten kunnen bestaan uit: gesprekken in de praktijk, gesprekken via beeldbellen, telefonische consulten, email consulten en gesprekken in een groep.
Gecontracteerde zorgverlener
SeM sluit een contract af met de meeste zorgverzekeraars. Als SeM een contract heeft met jouw zorgverzekeraar, dan wordt de behandeling volledig (100%) vergoed. SeM staat dan bij die zorgverzekeraars in de lijst van gecontracteerde zorgverleners.
De rekening voor je behandeling wordt door Sem aan het einde van de maand direct naar jouw zorgverzekeraar gestuurd. De zorgverzekeraar betaalt deze rekening. Van jouw zorgverzekeraar krijg je een overzicht van de consulten die worden gedeclareerd.
Omzetplafond
De meeste gecontracteerde zorgverzekeraars stellen een omzetplafond vast. Een omzetplafond is een maximum bedrag waarvoor SeM behandelingen kan uitvoeren. Als het maximum bedrag van een zorgverzekeraar in een jaar bereikt is kan SeM in dat jaar geen nieuwe cliënten aannemen verzekerd bij deze zorgverzekeraar.
Wel contract-geen omzetplafond
In 2023 en 2024 heeft SEM met DSW, Salland (voorheen ENO), ONVZ, OWM Zorg en zekerheid en Caresq een contract waarbij geen maximumbedrag (omzetplafond) is vastgesteld.
Wel contract-wel omzetplafond
In 2023 en 2024 heeft SeM met VGZ, Zilveren Kruis / Achmea, ASR-Ditzo en Menzis een contract waarbij wél een maximumbedrag (omzetplafond) is vastgesteld.
Is het maximumbedrag bereikt door SeM dan kun je informeren bij de zorgservice van deze zorgverzekeraar vragen of zij toch toestemming geven om bij SeM in behandeling te komen. Let op: SeM is bij zorgverzekeraars ook soms geregistreerd onder de naam Snijders & Müllges.
Geen contract
Er zijn ook zorgverzekeraars waar SeM geen contract mee heeft afgesloten. Je behandeling wordt dan gedeeltelijk of geheel vergoed (tussen de 60 en 100%). NB kijk goed naar je polis. Een zogenaamde restitutiepolis vergoed 100% van de kosten van de behandeling.
In 2023 en 2024 heeft SeM geen contract met CZ (hieronder vallen ook Ohra, Nationale Nederlanden)
De rekening voor je behandeling wordt door SeM eens per twee maanden naar jouzelf gestuurd. Jij kunt deze rekening indienen bij jouw zorgverzekeraar en betaalt de factuur zelf direct aan SeM. De zorgverzekeraar betaalt het percentage dat je vergoed krijgt aan jou. NB zoek goed uit wat je eigen kosten zijn wanneer de zorgverzekeraar minder dan 100% vergoedt.
Eigen risico
In 2023 en 2024 geldt voor iedereen dat het eigen risico iedere maand of iedere twee maanden door je zorgverzekeraar verrekend wordt met het bedrag dat SeM in rekening heeft gebracht. Daardoor is je eigen risico sneller verrekend.
Kijk voor meer informatie over de nieuwe manier van registreren en betalen op de website www.zorgprestatiemodel.nl. SeM probeert je zo goed mogelijk te informeren als nieuwe informatie bekend wordt. Je kunt ook contact opnemen met je zorgverzekeraar als je vragen hebt over je verzekering en vergoedingen.
